Veränderungen der Heilmittel-Richtlinie 2011 gegenüber 2004

Heilmittel-Richtlinie

Das heutige Konzept der Heilmittel-Richtlinie wurde im Jahr 2001 eingeführt. Wesentliches Element ist ein Heilmittelkatalog. Dieser führt die Indikationen auf, bei denen eine sachgerechte Heilmitteltherapie gegeben ist. Je Diagnosengruppe sind Heilmittel und Verordnungsmengen bestimmt, bei denen im Regelfall eine nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gegeben ist.

2004 wurde die Heilmittel-Richtlinie aus dem Jahr 2001 überarbeitet. Hierbei wurden u.a. Diagnosengruppen zusammengefasst und ein eindeutiger Indikationsschlüssel je Diagnosengruppe eingeführt. Je Verordnung sind seit 2004 nur noch zwei Heilmittel zulässig. Je Diagnosengruppe wurde eine Gesamtverordnungsmenge festgelegt. Neben weiteren Korrekturen wurden zu diesem Zeitpunkt neue Verordnungsvordrucke eingeführt.

Heilmittel-Richtlinie 2011

Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie 2011 basiert im Wesentlichen auf der bisher bestehenden Richtlinie. Das grundsätzliche Konzept wurde beibehalten. Insbesondere ist der Katalogteil weitgehend unverändert geblieben.

Die Überarbeitung der Richtlinie erfolgte bezüglich formaler/redaktioneller und inhaltlicher Aspekte.

Der Text der Richtlinie erscheint zunächst deshalb umfassend verändert, da eine Neugliederung nach Abschnitten, Paragraphen, Absätzen und Sätzen erfolgte. Hierbei wurden auch Textpassagen verschoben.

Zunächst wird nicht mehr von Heilmittel-Richtlinien gesprochen, sondern vom Singular Heilmittel-Richtlinie.

In Anlehnung an die von der WHO verabschiedete ICF-Systematik (International Classification of Functioning, Disability and Health) wurde der Begriff „Schädigung/Funktionsstörung“ durch den Begriff „Funktionelle/Strukturelle Schädigung“ ersetzt und der Begriff „Fähigkeitsstörung“ durch „Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen)“ ergänzt.

Ebenso wurde der Richtlinientext im Sinne der sprachlichen Gleichbehandlung von Frauen und Männern überarbeitet. Statt z.B. vom „Vertragsarzt“ wird nun von „Vertragsärztin und Vertragsarzt“ gesprochen.

Hinweis: Aufgrund der besseren Lesbarkeit haben wir die sprachliche Gleichbehandlung von Frauen und Männern – z.B. „Vertragsärztin und Vertragsarzt“ – im Kapitel „Hinweise“ durch „Arzt“ ersetzt. Des Weiteren wurde der Richtlinientext auf geänderte gesetzliche Bestimmungen und Nomenklaturen angepasst.

Wesentliche inhaltliche Veränderungen bzw. Ergänzungen sind folgend skizziert. Für weitere Details wird auf den vollständigen Text der Richtlinie verwiesen.

Bei vielen dieser Änderungen/Ergänzungen handelt es sich um Klarstellungen von Sachverhalten, die in der Praxis häufig bereits im jetzt fixierten Sinne gehandhabt wurden.

Heilmittelversorgung

Die Heilmittel-Richtlinie soll eine nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln sichern.

Die Heilmittel-Richtlinie 2011 führt jetzt explizit aus, dass insbesondere auch den Belangen behinderter oder von Behinderung bedrohter sowie chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist (§ 1 Abs. 2).

Auf der anderen Seite verdeutlicht der Richtlinientext jetzt, dass sich die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln nicht allein aus der Diagnose ergibt. Vielmehr besteht die Indikation nur dann, wenn unter Gesamtbetrachtung der Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten sowie unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren eine Heilmittelanwendung notwendig ist (§ 3 Abs. 5).

Ebenso wird betont, dass Heilmittel bei Kindern nicht verordnet werden dürfen, wenn störungsbildspezifische pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind (§ 6 Abs. 2).

Es wird auch nochmals dargestellt, dass es Heilmittel bzw. Maßnahmen gibt, die im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht verordnungsfähig sind. Diese sind aber auch nicht im Heilmittelkatalog aufgeführt. Vielmehr finden sich diese in einer Anlage der Richtlinie verzeichnet (§ 5).

Verordnung im Regelfall

Es wird darauf verwiesen, dass für gleichzeitige unabhängige Erkrankungen separate Verordnungsvordrucke zu verwenden sind, auch wenn diese derselben Diagnosengruppe zugehören (§ 7 Abs. 4).

Ebenso sind Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie immer auf getrennten Verordnungsvordrucken zu verordnen (§ 12 Abs. 8).

Es wird klargestellt, dass die „ergänzenden Heilmittel“ bzw. Maßnahmen der Elektrotherapie/Elektrostimulation oder die Ultraschall-Wärmetherapie auch isoliert, also ohne vorrangiges oder optionales Heilmittel, verordnet werden können, soweit diese indikationsbezogen im Heilmittelkatalog enthalten sind.

Bei Verordnung eines ergänzenden Heilmittels ist dieses explizit auf der Verordnung zu benennen, z.B. ist Wärmetherapie als Fango, heiße Rolle, Heißluft usw. zu spezifizieren (§ 12 Abs. 4).

Sollten im Rahmen einer Behandlungsserie (Erst- und Folgeverordnungen) auf den Verordnungen zwei Heilmittel in unterschiedlichen Mengen verordnet worden sein, so gilt für die Berechnung der Gesamtverordnungsmenge die Summe der vorrangigen Heilmittel (§ 7 Abs. 9).

Bei Maßnahmen der Ergotherapie kann die Verordnungsmenge jetzt je Verordnungsvordruck auf verschiedene vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden. Beispiel für Indikationsschlüssel EN2: Verordnungsmenge 10, davon 6 x sensomotorisch perzeptive Behandlung und 4 x Hirnleistungstraining (§ 12 Abs. 7).

Es wird empfohlen, beide vorrangige Heilmittel in einer Zeile des Verordnungsvordrucks einzutragen, jeweils mit der vorangestellten Mengenangabe.

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Es wurde klargestellt, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalls ohne vorhergehendes behandlungsfreies Intervall ausgestellt werden können
(§ 8 Abs. 2).

Werden standardisierte Heilmittelkombinationen (D) nicht innerhalb eines Regelfalls verordnet, können diese anschließend außerhalb des Regelfalls nur beschränkt verordnet werden. Und zwar nur einmalig bis zu der im Regelfall vorgesehenen Gesamtverordnungsmenge (§ 12 Abs. 5).

Begründungspflichtige Verordnungen

Verordnungen außerhalb des Regelfalls müssen vom verordnenden Arzt auf der Verordnung begründet und der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Krankenkassen können jedoch auf ein Genehmigungsverfahren verzichten, wovon in der Vergangenheit häufig Gebrauch gemacht wurde.

Neu ist eine Regelung, bei welcher der Versicherte für sich bei seiner Krankenkasse eine langfristige Genehmigung von Leistungen außerhalb des Regelfalls beantragen kann. Die Genehmigung kann zeitlich befristet sein, sollte aber mindestens für ein Jahr gelten (§ 8 Abs. 5).

Behandlungsbeginn/Behandlungsabstand

Hat der Arzt keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn gemacht, sollte die Behandlung bisher, je nach Maßnahme, innerhalb von 10 bis 28 Tagen nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden.

Neu ist zunächst eine Spezifizierung auf „Kalendertage“. Zudem ist die Frist geändert worden. Hier gilt jetzt, dass die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen (28 bei podologischer Behandlung) begonnen werden soll (§ 15 Abs. 1).

Wird die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit (außer podologische Behandlung). Bei Maßnahmen der Physikalischen Therapie betrug diese Frist bisher nur 10 Tage (§ 16 Abs. 3).

Behandlung außerhalb der Praxisräume

Eine Behandlung außerhalb der Praxisräume ist nur dann zulässig, wenn ein Hausbesuch verordnet wurde.

Ohne Verordnung eines Hausbesuches ist die Behandlung jetzt außerhalb der Praxis des Therapeuten unter bestimmten Umständen für Kinder und Jugendliche möglich, die in einer Tageseinrichtung untergebracht sind
(§ 11 Abs. 2).

Verordnungsvordruck

Es wurde klargestellt, dass eine Behandlung nur dann durchgeführt werden kann, wenn der Verordnungsvordruck vollständig ausgefüllt ist (siehe § 16 Abs. 1 und § 13 Abs. 2).

Dies sind, im Prinzip wie bisher, insbesondere folgende Angaben (Neuerungen sind erläutert):

a) Angaben entsprechend dem Verordnungsvordruck.

b) Art der Verordnung (Erst-/Folgeverordnung, Verordnung außerhalb des Regelfalls).

c) Angabe, ob ein Hausbesuch durchgeführt werden soll.

d) Angabe, ob ein Therapiebericht zu erstellen ist (ja oder nein). Dieser Punkt wurde jetzt explizit als verbindlich aufgenommen (§ 13 Abs. 2 d).

e) Angabe, ob die Durchführung als Einzel- oder Gruppentherapie erfolgen soll.

f) Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (falls vom Standard abweichend).

g) Verordnungsmenge.

h) Heilmittel gemäß dem Katalog.

i) Ggf. ergänzende Angabe zum Heilmittel (z.B. KG oder Übungsbehandlung im Bewegungsbad, Art der Wärmetherapie).

j) Frequenzempfehlung.

k) Therapiedauer bei Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Manueller Lymphdrainage (MLD), als MLD-30, MLD-45 oder MLD-60. Hier wird neu explizit darauf hingewiesen, bei Verordnung von Manueller Lymphdrainage die Therapiedauer anzugeben (MLD-30, MLD-45 oder MLD-60).

l) Vollständiger Indikationsschlüssel. (Bei Physikalischer Therapie ist die Leitsymptomatik Bestandteil des Indikationsschlüssels, z.B. „ZN1“ plus „a“ = „ZN1a“).

m) Konkrete Diagnose mit Therapieziel(en) nach Maßgabe des Heilmittelkataloges. Neu ist die Formulierung „konkrete Diagnose“ statt „Diagnose“. Für die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie für Ergotherapie wird jetzt explizit die Angabe der Leitsymptomatik gefordert. Therapieziele sind jedoch nur anzugeben, wenn sich diese nicht aus der Diagnose bzw. der Leitsymptomatik ergeben (§ 13 Abs. 2 m).

n) Medizinische Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls.

o) Relevante Befunde, insbesondere außerhalb des Regelfalls bzw. bei Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie.

Maßnahmen/Behandlung

Bezüglich der Manuellen Lymphdrainage wurde spezifiziert, wann MLD-30, MLD-45 und MLD-60 verordnungsfähig sind (§ 18 Abs. 2 Nr. 7).

Es wurde klargestellt, dass zu Krankengymnastik auch die Atemtherapie (KG-Atemtherapie) zählt (§ 19 Abs. 3 Nr. 3 a).

Die Maßnahme KG-Mukoviszidose (jetzt abgekürzt mit KG-Muko) kann auch bei anderen schweren Lungenerkrankungen verordnet werden
(§ 19 Abs. 3 Nr. 3 c).

Traktionsbehandlung wird als ergänzendes Heilmittel verstanden und kann daher nicht (mehr) mit einem zweiten ergänzenden Heilmittel (z.B. Wärmetherapie) verordnet werden (ein entsprechender Passus ist in der Heilmittel-Richtlinie 2011 entfallen).

Klargestellt wurde, dass eine geschlossene Fehlbeschwielung (Wagner-Stadium 0) an einem anderen Ort an einem Fuß mit bereits vorliegenden Hautdefekten und Entzündungen im Bereich Wagner-Stadium 1 bis 5, welche einer Behandlung podologischer Maßnahmen bedarf, durch einen Podologen behandelt werden darf (§ 28 Abs. 4 Nr. 4).