Einführung Heilmittelkatalog

Heilmittel

Grundsätzlich könnte man alle Mittel, die der Heilung einer Krankheit dienen, als Heilmittel bezeichnen.

Die Sozialgesetzgebung hat im Zusammenhang mit der gesetzlichen Krankenversicherung den Begriff der Heilmittel jedoch in einem speziellen Sinne verwendet und geprägt.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung u. a. auch Anspruch auf Arznei- und Verbandsmittel (§31 SGB V) und auf die Versorgung mit Heilmitteln (§32 SGB V).

Heilmittel sind in diesem Sinne Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind:

• Physiotherapie
• Podologische Therapie
• Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie
• Ergotherapie
• Ernährungstherapie

In diesem Sinne sind Arzneimittel, im Gegensatz zur Umgangssprache, keine Heilmittel.

Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie betrifft nur die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen. Da jedoch der Großteil der Bevölkerung in der Bundesrepublik bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, betreffen Änderungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) immer den Großteil aller Krankenversicherten und den Großteil der Akteure im Gesundheitswesen (z. B. Ärzte).

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V).

Um dieses Ziel zu erreichen, können Versicherte Sach- und Dienstleistungen erhalten (§ 2 SGB V). Heilmittel zählen zu den Dienstleistungen.

Dienstleistungen, wie z. B. Heilmittel, werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in der Regel nicht selbst erbracht, sondern von Dienstleistern, die auch als Heilmittelerbringer bzw. Leistungserbringer bezeichnet werden.

Vertragsärzte der GKV können Heilmittel verordnen. Der Arzt bestimmt in diesem Fall, dass der Versicherte Heilmittel-Dienstleistungen auf Kosten seiner Krankenkasse erhalten kann. Das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte bestimmt somit die Kosten der Krankenkassen.

Das Sozialgesetzbuch legt deshalb fest, dass GKV und Ärzte Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erarbeiten (§ 92 SGB V).

Neben Richtlinien für die ärztliche Behandlung, die Verordnung von Arzneimitteln usw. sind u. a. auch Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln zu erstellen.

Diese Richtlinien bzw. die Heilmittel-Richtlinie wurde zum 01.07.2001 sehr umfassend und konzeptionell überarbeitet. Die Überarbeitungen in den Jahren 2004, 2011, 2017 und 2020 behalten das grundsätzliche Konzept aus dem Jahr 2001 bei.

Die bisherigen Änderungen der Heilmittel-Richtlinie finden Sie in unserer Änderungshistorie.

Heilmittelerbringer

Heilmittel dürfen an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nur durch solche Dienstleister erbracht werden, die durch die GKV zugelassen sind (§ 124 SGB V). Die weiteren Beziehungen zwischen der GKV und den Leistungserbringern von Heilmitteln sind in § 125 SGB V geregelt.

Heilmittelerbringer in diesem Sinne sind u. a.

• Physiotherapeuten
• Masseure
• Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapeuten (Logopäden)
• Ergotherapeuten
• Podologen (med. Fußpfleger)
• Ernährungstherapeuten

Kostenträger

Die Kosten von Heilbehandlungen werden in der Bundesrepublik zum Großteil von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), also den Kostenträgern, übernommen. Dies ist darin begründet, dass für den Großteil der Bevölkerung eine Pflicht zur Krankenversicherung bei einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht (§ 5 SGB V).

Verschiedene Personenkreise sind jedoch von der Versicherungspflicht befreit. Neben den Beamten sind dies Personen, deren Einkommen über einer bestimmten Bemessungsgrenze liegt. Diese Personenkreise decken das Risiko von Heilungskosten in der Regel über eine private Krankenversicherung bzw. über die Beihilfe des Staates für Beamte.

Bestimmte Heilungskosten werden zudem von Unfall- und Rentenversicherungsträgern übernommen.

Die „Heilmittel-Richtlinie“ bestimmt nur, welche Heilmittel in welchen Mengen von Vertragsärzten der GKV für Versicherte der GKV verordnet werden können.

Für Versicherte (Versicherungsfälle) anderer Kostenträger, z. B. der Berufsgenossenschaft, kommen andere Regelungen zum Tragen.

Auch „Privatpatienten“ können bei Verordnungen durch einen Arzt selbst entscheiden, welche Heilmittel sie in welchen Mengen erhalten bzw. bezahlen wollen. Gegebenenfalls muss der Patient mit seiner privaten Krankenversicherung klären, welche Kosten für Heilmittel übernommen werden.

Heilmittelkatalog

Wesentlicher Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der Heilmittelkatalog.

Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen (Diagnosengruppen) im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.

Der Regelfall betrachtet dabei den, bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf, typischen Patienten. Für diesen gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Die durch den Katalog vorgegebenen Heilmittel und verordnungsfähigen Mengen basieren auf Erfahrungswerten aus der Praxis.

Für die direkte Anwendung als Nachschlagewerk bzw. Arbeitshilfsmittel in der Praxis ist der eher formal-juristisch zusammengestellte Heilmittelkatalog im Originaltext nur bedingt geeignet. Den Originaltext finden Sie unter Richtlinie und Gesetzestexte.

Der Heilmittelkatalog von IntelliMed im Buchformat bildet den originalen Heilmittelkatalog exakt ab. Durch die Gliederung und Gestaltung ist dieser jedoch gegenüber dem eher „juristisch“ formuliertem Original-Katalog im Alltag einfacher einzusetzen. Bestellen Sie sich jetzt bequem online oder per Bestellschein Ihr Exemplar.

Verordnungsvordrucke

Für die Verordnung von Heilmitteln bestehen spezielle Vordrucke.

Vom Arzt ist nur die Vorderseite auszufüllen.

Auf der Rückseite dieses Blatts unterschreibt der Patient/Versicherte den Erhalt der Leistung.

Für die Verordnung von Maßnahmen der

• Physiotherapie
• Podologische Therapie
• Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie
• Ergotherapie
• Ernährungstherapie

gibt es einen gemeinsamen Verordnungsvordruck.

Eine Abbildung des Vordrucks mit Erklärungen zu allen Formularfeldern finden Sie im Artikel über den Verordnungsvordruck.

Dreiecksverhältnis Ärzte – Krankenkassen – Leistungserbringer

Bereits im Zusammenhang des Inkrafttretens der Heilmittel-Richtlinie 2001 kam es zu einer ganzen Reihe von Fragen, für die es schwierig war, definitive Antworten zu erhalten.

Diese Situation änderte sich auch mit der Einführung der Heilmittel-Richtlinie 2004 nicht wesentlich.

Das kann man nur verstehen, wenn man sich die „Dreieckskonstellation“ von Ärzteschaft, Krankenkassen und Leistungserbringern vor Augen führt.

Die Heilmittel-Richtlinie ist eine Vereinbarung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Ärzten mit Kassenzulassung. Sie regelt, unter welchen Bedingungen Heilmittel für Patienten (Mitglieder der Krankenkassen) verordnet werden können. Diese Vereinbarung wurde vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gewissermaßen auf Bundesebene getroffen.

Unabhängig hiervon gibt es auch Verträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern. Sie regeln z. B. die Vergütung der Therapie, die Verfahren der Abrechnung usw. Diese Vereinbarung wird in der Regel auf Landesebene zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Berufsverbänden der Leistungserbringer getroffen. Zudem werden diese Verträge jeweils von den verschiedenen Kassenarten getrennt geschlossen. Auch wenn die gesetzlichen Krankenkassen mit den Berufsverbänden der Leistungserbringer auf Bundesebene „Rahmenempfehlungen“ für diese Verträge vereinbaren, ergeben sich hieraus nicht zwingend identische Verträge bezogen auf Landesebene und Kassenarten.