Heilmittelkatalog Zahnärzte 2017
Maßnahmen der Physiotherapie und der physikalischen Therapie
Hinweise / Allgemeines
 

Einführung

Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss am 16.12.2016 beschlossene Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte mit Gültigkeit zum 01.07.2017 dient der Sicherung einer zweckmäßigen, ausreichenden sowie wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Stands der zahnmedizinischen Erkenntnisse und des zahnmedizinischen Fortschritts.

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte (HeilM-RL ZÄ) regelt die Versorgung von Heilmitteln im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Sie gilt nicht für die vertragsärztliche Versorgung.

Nachfolgend finden Sie einige Hinweise zum Prinzip der Heilmittelversorgung bzw. zur zahnmedizinischen Verordnung von Heilmitteln. Der Inhalt des Abschnitts ist somit eine Zusammenfassung der Vorgaben des Richtlinientextes. Im Zweifelsfall stellt dieser jedoch die verbindliche Rechtsgrundlage dar.

Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Verwendung des Verordnungsvordrucks für die zahnmedizinische Verordnung von Heilmitteln für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen.

Den vollständigen Richtlinientext, weitere Informationen und Beispiele finden Sie im Heilmittelkatalog Zahnärzte als Buch.

Prinzip der Heilmittelverordnung

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte regelt die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Heilmitteln im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Sie gilt ausdrücklich nicht für die vertragsärtzliche Versorgung.

Heilmittel können in der vertragszahnärtzlichen Versorgung nur dann verordnet werden, wenn sie zur Behandlung krankheitsbedingter struktureller/funktioneller Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs dienen. Soweit erforderlich, können ggf. auch die anatomisch direkt angrenzenden oder funktionell unmittelbar mit dem craniomandibulären System in Zusammenhang stehenden Strukturen, z.B. der Hilfsmuskulatur des craniomandibulären Systems oder der absteigenden Lymphbahnen, mitbehandelt werden. Die Ursache der strukturellen/funktionellen Schädigung muss im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegen. Zur Behandlung dieser Schädigungen sieht die HeilM-RL ZÄ Maßnahmen der Physiotherapie und der Physikalischen Therapie sowie der Sprech- und Sprachtherapie vor.

Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Vertragszahnarzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen dokumentieren. Dies gilt auch für Folgeverordnungen.

Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ist zu beachten. Deshalb gilt es, vor der Verordnung abzuwägen, ob z.B. durch Arzneimittel oder eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten die Therapieziele qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Ist dies nicht der Fall, sind Heilmittel verordnungsfähig.

Die Verordnung ist auf einem speziellen Verordnungsvordruck (Muster Z13) vorzunehmen.

Der Heilmittelkatalog

Wesentlicher Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen (Indikationsgruppen) im Regelfall zu einer zahnmedizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.

Der Regelfall betrachtet dabei den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog Zahnärzte als Leitfaden zur Verordnung.

Schritte zur Verordnung

Der Heilmittelkatalog ist in Diagnosegruppen untergliedert. Im Online-Katalog wird diese Zuordnung durch ein zweistufiges Register erleichtert. Der Verordner prüft in einem ersten Schritt, welcher Diagnosegruppe des Kataloges die von ihm im Einzelfall gestellte Diagnose zuzuordnen ist.

Im zweiten Schritt prüft der Verordner, welche Leitsymptomatik (funktionelle/strukturelle Schädigung) im Einzelfall vorliegt. Der Heilmittelkatalog Zahnärzte gibt Zuordnungsmöglichkeiten vor.

Zu jeder Leitsymptomatik gibt der Katalog die anzustrebenden Therapieziele an.

Die Heilmittel

Der Heilmittelkatalog Zahnärzte gibt Auskunft darüber, mit welchen Heilmitteln in welcher Verordnungsmenge bzw. Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele im Regelfall zu erreichen sind.

Für den Regelfall ist immer die Verordnung von einem sogenannten vorrangigen Heilmittel vorgesehen, z.B. "Allgemeine Krankengymnastik". Soweit medizinisch erforderlich, kann der Arzt ein zusätzliches ergänzendes Heilmittel verordnen, z.B. "Wärmetherapie", "Kältetherapie" oder "Elektrotherapie".

Abweichend zur vertragsärztlichen Heilmittel-Richtlinie sieht der Heilmittelkatalog Zahnärzte keine optionalen Heilmittel vor.

Als Frequenzempfehlung sind variable Spannen von 1 bis 3 x wöchentlich angegeben.

Welche Heilmittel (vorrangig, ergänzend) im Einzelnen indikationsbezogen verordnungsfähig sind, ist dem Katalog zu entnehmen.

Abweichend von diesem System sind nur die ergänzenden Heilmittel Elektrotherapie und Elektrostimulation auch isoliert (ohne vorrangiges Heilmittel) verordnungsfähig, sofern diese im Katalog indikationsbezogen auch als ergänzendes Heilmittel angegeben sind.

Bei den Indikationsgruppen mit prognostisch kurzzeitigem bis mittelfristigen Behandlungsbedarf "CD1" und "LYZ1" ist ein Durchstieg in die Indikationsgruppe "CD2" bzw "LYZ2" abweichend zum vertragsärztlichen Heilmittelkatalog nicht vorgesehen. Der Vertragszahnarzt trifft eine Zuordnung in die jeweilige Indikationsgruppe in Abhängigkeit der vorliegenden strukturellen/funktionellen Schädigungen Sofern in den Indikationsgruppen CD1 und LYZ1 die im Heilmittelkatalog angegebene Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls nicht ausreicht, sind nach Maßnahme von § 7 HeilM-RL ZÄ Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich.

Die Verordnungsmenge

Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann, z.B. 18 Einheiten bei Craniomandibulären Störungen mit prognostisch kurzzeitigem bis mittelfristigem Behandlungsbedarf (CD1).

Dabei sind als Erstverordnung zunächst nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 6 Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnosengruppe im Heilmittelkatalog Zahnärzte festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung, auch wenn sich hierbei die Leitsymptomatik ändert und deshalb bei Folgeverordnungen andere Heilmittel zur Anwendung kommen.

Die Verordnungsmenge soll sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls richten. In der Praxis wird daher nicht jede funktionelle/strukturelle Schädigung der Gesamtverordnungsmenge im Katalog bedürfen.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte trägt auch der Tatsache Rechnung, dass Therapieziele im individuellen Einzelfall manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden können. Für solche Fälle gilt: Lässt sich das Therapieziel nicht erreichen mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere längerfristige Verordnungen) möglich.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer in der Richtlinie nicht weiter spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den zahnmedizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist.

Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist kein behandlungsfreies Intervall zu beachten.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen.

Ab Vorlage der Verordnung durch den Versicherten bei der Krankenkasse kann die Therapie fortgesetzt werden. Nach Beginn der Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

Unabhängig davon können Krankenkassen auf die Genehmigung im Einzelfall verzichten und hierdurch pauschal genehmigen.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Für den zahnärztlichen Bereich wurde, anders als in der vertragsärztlichen Richtlinie, keine Diagnoseliste mit Indikationen für den "Langfristigen Heilmittelbedarf" beschlossen.

Die Krankenasse prüft hier auf Antrag der oder des Versicherten ob ein "Langfristiger Heilmittelbedarf" im Sinne von § 32 Absatz 1a SGB V vorliegt.

Ein "Langfristiger Heilmittelbedarf" liegt vor, wenn sich aus der zahnärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der strukturellen/funktionellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf der oder des Versicherten ergeben.

a) Der Versicherte muss einen formlosen Antrag inklusive einer Kopie der Heilmittelverordnung bei der Krankenkasse einreichen.

b) Die Verordnung muss zahnärztlich begründet sein und die zahnärztliche Begründung muss auf dem Verordnungsformular angegeben sein.

c) Die Verordnung ist sofort gültig.

d) Wird von der Krankenkasse nicht innerhalb von 4 Wochen über den Antrag entschieden, gilt dieser automatisch als genehmigt.

g) Die Genehmigung der Krankenkasse kann unbefristet erteilt werden, mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten.

Für Versicherte mit einem langfristig genehmigten Heilmittelbedarf bei Diagnosen, können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als "Verodnungen außerhalb des Regelfalls" verordnet werden, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Erforderliche Genehmigungen nach § 7 Abs. 4 gelten als erteilt.

Rezidiv oder neue Erkrankungsphase

Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, ist die Verordnung als neuer Regelfall zu betrachten. Für diesen neuen Regelfall können wieder Heilmittel bis zur Gesamtverordnungsmenge verordnet werden. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf eines behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vorzunehmen.

Hinweis: Wurde die Gesamtverordnungsmenge eines Regelfalls noch nicht ausgeschöpft und tritt nach einem behandlungsfreien Intervall von weniger als 12 Wochen ein Behandlungsbedarf auf, ist auch noch eine Folgeverordnung für diesen Regelfall möglich.

Weitere Hinweise

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen auf, kann dies weitere (parallele) Regelfälle auslösen. Dies gilt auch, wenn es sich um unabhängige Erkrankungen handelt, die der gleichen Diagnosengruppe zuzuordnen sind.

Für diese parallelen Regelfälle sind jeweils separate Verordnungsvordrucke auszustellen.

Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn heilpädagogische/sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind, es sei denn, eine zusätzliche Verordnung von Heilmitteln ist medizinisch indiziert. Werden Heilmittel als therapeutische Leistung im Rahmen der Frühförderung bereits erbracht, dürfen sie nicht zusätzlich verordnet werden.

Verwendung des Verordnungsvordrucks

Die neue zahnärztliche Heilmittelverordnung besteht aus einem DIN A4-Blatt mit Vorder- und Rückseite. Es handelt sich dabei um einen gemeinsamen Vordruck "Physiotherapie und physikalische Therapie" sowie "Sprech- und Sprachtherapie", der überwiegend durch Ankreuzfelder befüllt werden kann. Der Verordnungsvordruck enthält alle verordnungsfähigen Heilmittel nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs Zahnärzte sowie die Frequenz.

Der Patient überbringt den Vordruck dem Therapeuten. Der Vordruck ist später Bestandteil der Abrechnung des Therapeuten. Auf der Vorderseite erfolgt die Verordnung durch den Vertragszahnarzt (und später die Abrechnung des Therapeuten).

Auf der Rückseite muss der Patient den Empfang der Behandlungsleistung je Behandlungstermin beim Therapeuten bestätigen. Bei einer Verordnung außerhalb des Regelfalls ist von der Krankenkasse des Patienten auch auf dieser Seite die Bestätigung einzutragen (sofern die Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet.

Die folgenden Ziffern beziehen sich auf die gekennzeichneten Bereiche des Verordnungsvordrucks.

(1) Patientendaten, Krankenversicherung, Betriebsstätten-Nr., Vertragszahnarzt-Nr., Verordnungsdatum

Die Angaben zum Patienten und der Versicherung können in der Regel der Versicherten-Chipkarte entnommen werden. Hinzu kommen die Betriebsstätten-Nummer, die Vertragszahnarzt-Nr. und das Ausstellungsdatum der Verordnung. Alle Angaben werden in der Regel auf den Vordruck aufgedruckt.

(2) Verordnung im Regelfall

Eine "Erstverordnung" liegt dann vor, wenn es sich um die erste Heilmittelverordnung für einen Patienten zu einer bestimmten Diagnose handelt. Hier ist "Erstverordnung" vom Vertragszahnarzt anzukreuzen. Nach einer "Erstverordnung" gilt jede weitere Verordnung zur Behandlung derselben Diagnose eines Patienten als Folgeverordnung. In diesem Fall ist "Folgeverordnung" vom Vertragszahnarzt anzukreuzen.

Hinweis: Es kann sein, dass sich im Behandlungsverlauf auch bei gleichbleibender Diagnose die Leitsymptomatik und damit das Therapieziel sowie die Wahl der Heilmittel ändern können. Hieraus ergibt sich jedoch kein neuer Regelfall. Eine Folgeverordnung im selben Regelfall liegt also auch dann vor, wenn sich bei derselben Diagnose die Leitsymptomatik oder die Wahl der Heilmittel ändert.

Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können (erst) nach einer behandlungsfreien Zeit von mehr als 12 Wochen einen neuen Regelfall mit einer erneuten "Erstverordnung" auslösen.

Hinweis: Bei entsprechender Indikation ist die gleichzeitige Verordnung von Heilmitteln aus verschiedenen Abschnitten des Heilmittelkatalogs Zahnärzte (Maßnahmen der Physiotherapie und der Physikalischen Therapie und Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie) zulässig.

Dabei ist für jede Verordnung je ein Verordnungsvordruck zu verwenden.

(3) Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Der Vertragszahnarzt kann abweichend von den Vorgaben des Heilmittelkatalogs weitere Folgeverordnungen verordnen, wenn das Therapieziel mit der Verordnungsmenge im Regelfall nicht zu erreichen ist. In diesem Fall ist vom Vertragszahnarzt "Verordnung außerhalb des Regelfalls" anzukreuzen.

Für eine solche Verordnung "außerhalb des Regelfalls" muss der Vertragszahnarzt eine zahnmedizinische Begründung mit einer prognostischen Einschätzung angeben. Zudem ist eine störungsbildabhängige erneute Diagnostik durchzuführen.

Diese begründungspflichtigen Verordnungen müssen vor der Fortsetzung der Therapie (vom Patienten/Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden (sofern die Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet hat).

Besteht ein "Längerfristiger Heilmittelbedarf" gemäß § 8 der HeilM-RL ZÄ wird dieser als "Verordnung außerhalb des Regelfalls" gekennzeichnet. In diesem genehmigungspflichtigen Fällen muss der Regelfall nicht durchlaufen werden.

Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mindestens eine zahnärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist.

(4) Beginn der Therapie

Wird vom verordnenden Vertragszahnarzt hier kein Datum eingetragen, soll die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen begonnen werden.

Der Vertragszahnarzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können zahnmedizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

(5) Hausbesuch

Der Vertragszahnarzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen. Falls erforderlich, ist der Hausbesuch hier mit "Ja" zu kennzeichnen.

(6) Therapiebericht

Der Vertragszahnarzt muss hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Wenn der Therapiebericht gewünscht ist, ist dies mit "Ja" zu kennzeichnen.

(7) Verordnungsmenge

Der Vertragszahnarzt richtet sich bei der Angabe der Behandlungsanzahl pro Verordnung nach den Maßgaben des Heilmittelkatalogs Zahnärzte. Je nach Ausprägung der Erkrankung sowie der Art der Verordnung (Erst-, Folgeverordnung) kann diese Menge variieren. Bei Verordnungen "außerhalb des Regelfalls" muss der Vertragszahnarzt die Verordnungsmenge sowie die Frequenzempfehlung selbst festlegen. Hieraus ergibt sich dann das Intervall der ärztlichen Befundkontrolle, welches maximal bei 12 Wochen liegen soll.

(8) Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

Auf der zahnärztlichen Heilmittelverordnung sind die Heilmittel der Physiotherapie und der physikalischen Therapie sowie der Sprech- und Sprachtherapie nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs Zahnärzte anzugeben. Dabei sind sowohl die möglichen Heilmittel als auch die mögliche Frequenz schon aufgedruckt.

Die zulässigen Heilmittel ergeben sich aus der Leitsymptomatik bzw. dem hieraus folgenden Behandlungsziel. Der Heilmittelkatalog Zahnärzte sieht zur indikationsbezogenen Behandlung der Patienten bei der Auswahl der Heilmittel eine Rangfolge vor, die zwischen vorrangigen und ergänzenden Heilmitteln unterscheidet.

Das im Katalogteil unter aufgeführte "vorrangige Heilmittel" soll in erster Linie zur Anwendung kommen. Sind hier mehrere Heilmittel genannt (z.B. Allgemeine Krankengymnastik/Manuelle Therapie) kann der Vertragszahnarzt eines von diesen zur Verordnung durch Ankreuzen auswählen.

Bei "KG-ZNS Kinder" (bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensjahres) bzw. "KG-ZNS" (bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems ab Vollendung des 18. Lebensjahres) kann der Vertragszahnarzt durch Ankreuzen von "Bobath" oder "Vojta" bzw. "Bobath", "Voita" oder "PNF" die Maßnahme spezifizieren. Erfolgt keine Spezifikation kann der Heilmittelerbringer die entsprechende Maßnahme auswählen.

Bei der Verordnung von Manueller Lymphdrainage ist die Angabe der Therapiedauer durch Ankreuzen von MLD-30 bzw. MLD-45 gemäß Heilmittelkatalog Zahnärzte kenntlich zu machen.

Es kann maximal ein vorrangiges Heilmittel verordnet werden.

Zusätzlich zu dem vorrangigen Heilmittel kann zur Verbesserung der Therapieeffizienz ein "ergänzendes Heilmittel" verordnet werden.

Ein ergänzendes Heilmittel in Form von Wärme- und Kältetherapie kann jedoch nur in Kombination mit einem vorrangigen Heilmittel verordnet werden. Durch Ankreuzen von "Heißluft", "Heiße Rolle", "Ultraschall" oder "Packungen" kann der Vertragszahnarzt die Maßnahme der Wärmetherapie spezifizieren. Erfolgt keine Spezifikation kann der Heilmittelerbringer selbstständig die entsprechende Maßnahme auswählen.

Ergänzende Heilmittel in Form von "Elektrotherapie" oder "Elekrostimulation" können nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs Zahnärzte ebenfalls als ergänzendes Heilmittel zu dem vorrangigen Heilmitteln verordnet werden. Allerdings kann die Elektrotherapie bzw. Elektrostimulation auch isoliert ohne Verordnung eines vorrangigen Heilmittels verordnet werden.

Unter "ggf. Spezifizierung" kann vom Vertragszahnarzt eine weitere Spezifizierung der Wärme-, Kälte- und Elektrotherapie vorgenommen werden. Diese kann folgende Maßnahmen umfassen:

Wärmetherapie (Heißluft, Heiße Rolle, Ultraschall, Warmpackungen), Kältetherapie (Kaltpackungen, Kaltgas, Kaltluft), Elektrotherapie und Elektrostimulation.

In geeigneten Fällen können zusätzlich zur Manuellen Lymphdrainage "Übungsbehandlungen" verordnet werden.

Die Verordnung von Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie erfolgt nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs Zahnärzte in Abhängigkeit von der zahnmedizinischen Indikation (konkretes Störungsbild). Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie sind in Abhängigkeit vom Störungsbild und der Belastbarkeit des Patienten als 30-, 45- oder 60 minütige Behandlung vorgesehen. Die entsprechende Dauer ist durch Ankreuzen vom Vertragszahnarzt auszuwählen.

Hinweis: Einige Heilmittel werden im offiziellen Heilmittelkatalog nur mit dem Sammelbegriff aufgeführt, z.B. "Wärmetherapie", obwohl hierunter verschiedene Heilmittel fallen, wie z.B. Heißluft, Warmpackungen, Ultraschall, Heiße Rolle. Die gewünschte Therapieform sollte auch aus abrechnungstechnischen Gründen auf der Verordnung explizit aufgeführt werden.

(9) Therapiefrequenz (Anzahl pro Woche)

Der verordnende Vertragszahnarzt gibt hier eine Empfehlung für die Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche vor. Kann diese Frequenzempfehlung nicht eingehalten werden, z.B. aus Gründen, die beim Patienten liegen, so kann der Therapeut nach Absprache mit dem Vertragszahnarzt die Frequenz ändern und dies auf der Rückseite der Verordnung dokumentieren (siehe Punkt 19, weiter unten). Wenn eine Frequenzspanne vergeben werden soll ist jeweils der untere und der obere Wert anzukreuzen, z.B. 2-3 x wöchentlich erfoldert ein Kreuz im Feld "2x" und im Feld "3x".

(10) Indikationsschlüssel

Der Indikationsschlüssel des Heilmittelkatalogs Zahnärzte ist 3 oder 4 Zeichen lang und ergibt sich aus der Diagnosengruppe sowie der Leitsymptomatik.

Beispiel: Ein Fall wird der Diagnosengruppe "Craniomandibuläre Störungen mit prognostisch kurzzeitigem bis mittelfristigem Behandlungsbedarf" (CD1) bei Leitsymptomatik "Schmerzen Fehl-/Überbelastungen und Störungen der dynamischen Okklusion" (a) zugeordnet. Der Indikationsschlüssel lautet "CD1a".

Die Angabe des Indikationsschlüssels ersetzt nicht die Abbildung von Diagnose und Leitsymptomatik im Vordruck.

(11) ICD-10-Code

Die Felder sind vom Vertragsarzt nicht auszufüllen, da über die Anwendung der ICD-10-Klassifikation im zahnärztlichen Bereich noch nicht grundlegend entschieden wurde.

(12) Diagnose und Leitsymptomatik, Befunde

Die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln ergibt sich immer aus der Diagnose plus der hiermit einhergehenden Leitsymptomatik (funktionelle/strukturelle Schädigung).

Die Leitsymptomatik und das hiermit einhergehende Therapieziel sind die entscheidenden Kriterien für die Auswahl des zu verordnenden Heilmittels. Damit der Therapeut möglichst nahtlos und effizient mit der Therapie beginnen kann, sollen die konkrete Diagnose, die Leitsymptomatik sowie Angaben über weitere relevante Befunde/Begleiterkrankungen auf dem Verordnungsvordruck angegeben werden.

(13) Spezifizierung der Therapieziele

Die im Heilmittelkatalog Zahnärzte aufgeführten Therapieziele müssen auf dem Verordnungsvordruck nicht übernommen werden. Allerdings kann der Vertragszahnarzt, wenn die Therapieziele im konkreten Einzelfall nicht eindeutig aus der Diagnose und Leitsymptomatik des Heilmittelkataloges Zahnärzte hervorgehen, diese Ziele hier näher erläutern.

(14) Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Hier erfolgt die bereits erwähnte Angabe der zahnmedizinischen Begründung und der prognostischen Einschätzung bei Verordnungen "außerhalb des Regelfalls" (siehe Punkt 3, weiter oben).

Reicht der Platz auf dem Vordruck nicht aus, kann die Begründung schriftlich formfrei auf einem Zusatzblatt erstellt bzw. fortgesetzt werden. Bei der medizinischen Begründung soll sich der Vertragszahnarzt am festgestellten Therapiebedarf, der Therapiefähigkeit sowie der Therapieprognose unter Berücksichtigung der angestrebten Therapieziele orientieren. Hierbei ist der textliche Umfang nicht vorgegeben.

(15) IK-Nummer, Zuzahlung, Heilmittelpositionsnummer, Abrechnung

Die Angaben oben rechts auf dem Formular sind nicht vom Vertragszahnarzt auszufüllen, sondern vom Leistungserbringer im Rahmen der Abrechnung der erbrachten Therapieleistung.

(16) Vertragszahnarztstempel, Unterschrift

Unten rechts auf dem Vordruck sind Name, Adresse und Unterschrift des verordnenden Vertragszahnarztes anzubringen.

(17) Genehmigung der Krankenkasse

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten/Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortführung der Behandlung der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen.

Nach Vorlage der Verordnung kann die Therapie fortgesetzt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

Hinweis: Die Krankenkasse kann auf die Vorlage von "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" verzichten, was einer pauschalen Genehmigung entspricht.

Hinweis: Bei Diagnosen, bei denen durch die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung von einem langfristigen Behandlungsbedarf auszugehen ist, muss der Versicherte oder ein Stellvertreter einen Antrag zur Genehmigung stellen.

(18) Empfangsbestätigung

In diesem Bereich des Vordrucks muss der Patient den Erhalt der Therapieleistung je Behandlung durch seine Unterschrift bestätigen.

(19) Angaben zur Durchführung der Therapie

Unten links auf der Rückseite des Vordrucks kann der Therapeut Angaben zum Therapieverlauf eintragen. Hier ist eine Begründung anzugeben, wenn die Verordnungsvorgabe zur Therapiefrequenz in Absprache mit dem Vertragszahnarzt geändert wurden. Zudem ist ein eventueller Behandlungsabbruch zu vermerken.

Hinweis: Diese Rückseite wird nicht an den verordnenden Vertragszahnarzt übermittelt. Der gesamte Vordruck ist Bestandteil der Abrechnung des Therapeuten.

(20) Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

Unten rechts auf der Rückseite des Vordrucks hat der Leistungserbringer Name, Adresse und Unterschrift anzubringen.

Heilmittelkatalog online - ein Service von www.heilmittelkatalog.de - alle Rechte vorbehalten