Heilmittelkatalog 2017
Heilmittel der Ergotherapie
Hinweise / Allgemeines
 

Einführung

Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGB V). Zu den Heilmitteln gehören:

Die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen, institutionalisiert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, hat die Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zum 1. Juli 2011 grundlegend geregelt. 2004, 2011, 2017 sowie 2018 wurden diverse Änderungen und Anpassungen vorgenommen.

Die dort beschlossene Heilmittel-Richtlinie definiert den Rahmen, in dem aus Sicht der Selbstverwaltung eine medizinisch zweckmäßige, ausreichende sowie wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gegeben ist.

Die Heilmittel-Richtlinie in der Fassung vom 16.03.2017 bzw. 21.09.2017 mit Gültigkeit zum 01.01.2018 wurde im Wesentlichen um die Aufnahme der Ernährungstherapie bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose §§ 42 bis 45 ergänzt.

Somit wurde auch der Heilmittelkatalog durch den Abschnitt "IV. Maßnahmen der Ernährungstherapie" erweitert.

Mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger sind zum 01.01.2018 auch Erweiterungen bzw. Änderungen der Diagnoseliste zum "Langfristigen Heilmittelbedarf" (Anlage 2) in Kraft getreten.

Alle Diagnosen, die einen "besonderen Verordnungsbedarf" darstellen sind im Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgabe Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgeführt. Die Indikationen, die Diagnoseliste der KBV sowie die aktuellen Änderungen sind auf der Homepage der KBV (www.kbv.de) veröffentlicht.

Nachfolgend finden Sie einige Hinweise zum Prinzip der Heilmittelversorgung bzw. zur Verordnung von Heilmitteln. Der Inhalt des Abschnitts ist somit eine Zusammenfassung der Vorgaben des Richtlinientextes. Im Zweifelsfall stellt dieser jedoch die verbindliche Rechtsgrundlage dar.

Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Verwendung des Verordnungsvordrucks für die Verordnung von Heilmitteln für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen.

Den vollständigen Richtlinientext, weitere Informationen und Beispiele finden Sie im Heilmittelkatalog als Buch.

Prinzip der Heilmittelverordnung

Die Heilmittel-Richtlinie regelt die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. (Die Verordnung kurortspezifischer bzw. ortsspezifischer Heilmittel unterliegt ausdrücklich nicht der Heilmittel-Richtlinie).

Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen dokumentieren. Dies gilt auch für Folgeverordnungen.

Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ist zu beachten. Deshalb gilt es, vor der Verordnung abzuwägen, ob z.B. durch Hilfsmittel, Arzneimittel oder eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten die Therapieziele qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Ist dies nicht der Fall, sind Heilmittel verordnungsfähig.

Die Verordnung ist auf einem speziellen Verordnungsvordruck vorzunehmen.

Der Heilmittelkatalog

Wesentlicher Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.

Der Regelfall betrachtet dabei den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Die durch den Katalog vorgegebenen Heilmittel und verordnungsfähigen Mengen basieren auf Erfahrungswerten aus der Praxis.

Schritte zur Verordnung

Der Heilmittelkatalog ist in Diagnosengruppen untergliedert. Im Online-Katalog wird diese Zuordnung durch ein zweistufiges Register erleichtert. Der Verordner prüft in einem ersten Schritt, welcher Diagnosengruppe des Kataloges die von ihm im Einzelfall gestellte Diagnose zuzuordnen ist.

Im zweiten Schritt prüft der Verordner, welche Leitsymptomatik (funktionelle/strukturelle Schädigung bzw. Beeinträchtigung von Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen)) im Einzelfall vorliegt. Der Heilmittelkatalog gibt Zuordnungsmöglichkeiten vor. Zu jeder Leitsymptomatik gibt der Katalog die anzustrebenden Therapieziele an.

Die Heilmittel

Der Heilmittelkatalog gibt Auskunft darüber, mit welchen Heilmitteln in welcher Verordnungsmenge bzw. Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele im Regelfall zu erreichen sind.

Für den Regelfall ist immer die Verordnung von einem sogenannten vorrangigen Heilmittel vorgesehen, z.B. "Motorisch-funktionelle Behandlung".

Die Verordnungsmenge kann je Verordnungsvordruck auf verschiedene vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, z.B. für EN2: Verordnungsmenge 10, davon 6x sensomotorisch-perzeptive Behandlung und 4x Hirnleistungstraining. Es wird empfohlen, beide vorrangige Heilmittel in einer Zeile des Verordnungsvordrucks einzutragen, jeweils mit der vorangestellten Menge.

Soweit medizinisch erforderlich, kann der Arzt ein zusätzliches ergänzendes Heilmittel verordnen, z.B. "Thermische Anwendungen".

Kann das vorrangige Heilmittel aus Gründen, die beim Patienten liegen, nicht angewendet werden, gibt der Katalog alternative optionale Heilmittel vor, z.B. "Sensomotorisch-perzeptive Behandlung" (statt "Motorisch-funktionelle Behandlung").

Welche Heilmittel (vorrangig, optional, ergänzend) im Einzelnen indikationsbezogen verordnungsfähig sind, ist dem Katalog zu entnehmen.

Die Verordnungsmenge

Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann, z.B. 20 Einheiten bei Becken- und Extremitätenverletzungen/-operationen (SB2). Dabei sind als Erstverordnung zunächst nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 10 Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnose im Heilmittelkatalog festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung, auch wenn sich hierbei die Leitsymptomatik ändert und deshalb bei Folgeverordnungen andere Heilmittel zur Anwendung kommen.

Die Verordnungsmenge soll sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls richten. In der Praxis wird daher nicht jede Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) der Gesamtverordnungsmenge im Katalog bedürfen.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Die Heilmittel-Richtlinie trägt auch der Tatsache Rechnung, dass Therapieziele im individuellen Einzelfall manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden können.

Für solche Fälle gilt: Lässt sich das Therapieziel mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln nicht erreichen, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere längerfristige Verordnungen) möglich.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer in der Richtlinie nicht weiter spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist.

Für Versicherte mit „Langfristigem Heilmittelbedarf“ gemäß Diagnoseliste (Anlage 2 HeilM-RL) können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als „Verordnungen außerhalb des Regelfalls“ verordnet werden, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren entfällt. Für Versicherte mit „Besonderem Verordnungsbedarf“ kann ebenfalls längerfristig verordnet werden, allerdings muss zuvor der Regelfall durchlaufen werden. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren auf langfristigen Heilmittelbedarf entfällt wenn die Nebenbedingungen erfüllt sind (gem. Patienteninformation G-BA, Stand 04/2017). Bei Diagnosen, die nicht auf der Diagnoseliste „Langfristiger Heilmittelbedarf“ (Anlage 2 HeilM-RL) bzw. der Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ gelistet sind, aber in der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung mit diesen vergleichbar sind, muss der Versicherte oder sein Stellvertreter einen Antrag zur Genehmigung stellen.

Ab Vorlage der Verordnung durch den Versicherten bei der Krankenkasse kann die Therapie fortgesetzt werden. Nach Beginn der Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

Unabhängig davon können Krankenkassen auf die Genehmigung im Einzelfall verzichten und hierdurch pauschal genehmigen.

Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß Anlage 2 (Diagnoseliste)

Mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger sind zum 01.01.2018 auch Erweiterungen bzw. Änderungen der Diagnoseliste zum "Langfristigen Heilmittelbedarf" (Anlage 2) in Kraft getreten. Folgend ein Überblick über die wesentlichen Änderungen:

Die Diagnoseliste zum "Langfristigen Heilmittelbedarf" (Anlage 2) wurde mit Aufnahme der Ernährungstherapie um den Abschnitt "Seltene Angeborene Stoffwechselerkrankungen" sowie "Zystische Fibrose (Mukoviszidose)" ergänzt. Diese wurde aus dem Abschnitt "Störungen der Atmung" gestrichen und nach dem Abschnitt "Seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen" eingefügt. Neu hinzugekommen ist hier der Indikationsschlüssel "CF" für die Ernährungstherapie., der Indikationsschlüssel "AT3" für den Bereich Physiotherapie bleibt unverändert bestehen.

Im Abschnitt "Entzündliche Polyarthropathien, Systemkrankheit des Bindegewebes und Spondylopathien" werden in der Zeile "Systemische Sklerose" im Bereich Ergotherapie die Indikationsschlüssel "SB1/SB5"durch "SB5/SB7" ersetzt.

Der Abschnitt "Stoffwechselstörungen" wurde aufgehoben und nach dem Abschnitt "Störungen der Atmung" eingefügt. Hier erfolgte keinerlei inhaltliche Veränderung außer der Hinzunahme der Ernährungstherapie.

Bei den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen (Bereich 4) ist in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren entfällt.

a) Langfristiger Heilmittelbedarf (§ 32 Absatz 1a SGB V) liegt vor, wenn sich aus der ärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf ergeben.

b) Bei den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen (Bereich 4) in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe ist von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt.

c) Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als Verordnungen außerhalb des Regelfalls verordnet werden, ohne dass der Regelfall durchlaufen werden muss.

Langfristiger Heilmittelbedarf bei vergleichbaren, in Anlage 2 nicht gelisteten Diagnosen

Bei Diagnosen, die nicht auf der Diagnoseliste des „Langfristigen Heilmittelbedarfs“ (Anlage 2) gelistet sind, aber in der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung mit diesen vergleichbar sind, haben Patienten weiterhin die Möglichkeit individuelle Anträge bei der Krankenkasse zu stellen. Hierzu wurden neue Regelungen und Fristen festgelegt:

a) Der Versicherte oder ein Stellvertreter muss einen formlosen Antrag inklusive einer Kopie der Heilmittelverordnung bei der Krankenkasse einreichen.

b) Die Verordnung muss medizinisch begründet sein und muss auf dem Verordnungsformular angegeben sein.

c) Die Verordnung ist sofort gültig.

d) Wird von der Krankenkasse nicht innerhalb von 4 Wochen über den Antrag entschieden, gilt dieser automatisch als genehmigt.

e) Von einer Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf von mindestens einem Jahr medizinisch erforderlich ist. Bei einem prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf kann eine vergleichbare dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung ausgeschlossen werden.

f) Auch die Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen können insgesamt betrachtet einen entsprechenden Therapiebedarf begründen.

g) Die Genehmigung der Krankenkasse kann unbefristet erteilt werden, mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten.

h) Eine Genehmigung darf nicht allein versagt werden, weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum ändert.

Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf gemäß Diagnoseliste (Anlage 2) oder bei Diagnosen, die in der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung mit diesen vergleichbar sind, können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als „Verodnungen außerhalb des Regelfalls“ verordnet werden, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Erforderliche Genehmigungen nach § 8 Abs. 4 gelten als erteilt.

Rezidiv oder neue Erkrankungsphase

Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, ist die Verordnung als neuer Regelfall zu betrachten. Für diesen neuen Regelfall können wieder Heilmittel bis zur Gesamtverordnungsmenge verordnet werden. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf eines behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vorzunehmen.

Hinweis: Wurde die Gesamtverordnungsmenge eines Regelfalls noch nicht ausgeschöpft und tritt nach einem behandlungsfreien Intervall von weniger als 12 Wochen ein Behandlungsbedarf auf, ist auch noch eine Folgeverordnung für diesen Regelfall möglich.

Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements

Die Heilmittel-Richtlinie wurde um § 16a Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements ergänzt. Die Änderung der Heilmittel-Richtlinie im Rahmen des Entlassmanagements tritt am 01.07.2017 in Kraft.

Die Krankenhausärztin oder der Krankenhausarzt kann im Rahmen des Entlassmanagements eine Heilmittelverordnung zur Erstversorgung ausstellen. Diese Verordnungen, die im Grundsatz nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs zu erstellen sind, haben folgende Besonderheiten:

a) Die Verordnung ist nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs vorzunehmen, jedoch nur für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen nach der Entlassung.

b) Gemäß dem Rahmenvertrag nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V vom 17.10.2016 sind Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements mit der Sonderkennzeichnung „Entlassmanagement“ zu kennzeichnen (s.u.). Zudem muss das Entlassdatum angegeben sein. Dieses ist auf der Verordnung im Feld „Datum“ eingetragen. Des Weiteren sind Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements zusätzlich durch das einstellige Zeichen „4“ im Feld „Status“ gekennzeichnet.

c) Die Behandlung muss spätestens sieben Kalendertage nach der Entlassung aufgenommen werden.

d) Die Behandlung muss spätestens zwölf Tage nach der Entlassung abgeschlossen sein. Die nicht innerhalb von zwölf Kalendertagen in Anspruch genommenen Behandlungen entfallen.

e) Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass der nach § 16 Abs. 1, Satz 1 erforderliche Versorgungszeitraum nicht überschritten wird. Der Versorgungszeitraum erster bis letzter Termin ist begrenzt auf 7 Kalendertage.

f) Andere Verordnungen und Regelfälle bleiben von der Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements unberücksichtigt.

Weitere Hinweise

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen auf, kann dies weitere (parallele) Regelfälle auslösen. Dies gilt auch, wenn es sich um unabhängige Erkrankungen handelt, die der gleichen Diagnosengruppe zuzuordnen sind.

Für diese parallelen Regelfälle sind jeweils separate Verordnungsvordrucke auszustellen.

Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn heilpädagogische/sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind, es sei denn, eine zusätzliche Verordnung von Heilmitteln ist medizinisch indiziert. Werden Heilmittel als therapeutische Leistung im Rahmen der Frühförderung bereits erbracht, dürfen sie nicht zusätzlich verordnet werden.

Verwendung des Verordnungsvordruckes

Der Verordnungsvordruck besteht aus einem Blatt mit Vorder- und Rückseite. Der Patient überbringt den Vordruck dem Therapeuten.

Der Vordruck ist später Bestandteil der Abrechnung des Therapeuten. Auf der Vorderseite erfolgt die Verordnung durch den Arzt (und später die Abrechnung des Therapeuten).

Auf der Rückseite muss der Patient den Empfang der Behandlungsleistung je Behandlungstermin beim Therapeuten bestätigen. Bei einer "Verordnung außerhalb des Regelfalls" ist von der Krankenkasse des Patienten auch auf dieser Seite die Bestätigung einzutragen (sofern die Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet oder ein „Langfristiger Heilmittelbedarf“ vorliegt. Auch bei einem „Besonderen Verordnungsbedarf“, der die Nebenbedingungen erfüllt, ist kein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs erforderlich (gem. Patienteninformation G-BA, Stand 04/2017).

Die folgenden Ziffern beziehen sich auf die gekennzeichneten Bereiche des Verordnungsvordrucks.

(1) Patientendaten, Krankenversicherung, Betriebsstätten-Nr., Arzt-Nr., Verordnungsdatum

Die Angaben zum Patienten und der Versicherung können in der Regel der Versicherten-Chipkarte entnommen werden. Hinzu kommen die Betriebsstätten-Nummer, die Arzt-Nr. und das Ausstellungsdatum der Verordnung. Alle Angaben werden in der Regel auf den Vordruck aufgedruckt.

(2) Verordnung im Regelfall

Eine "Erstverordnung" liegt dann vor, wenn es sich um die erste Ergotherapie-Verordnung für einen Patienten zu einer bestimmten Diagnose handelt.

Nach einer "Erstverordnung" gilt jede weitere Verordnung zur Behandlung derselben Diagnose eines Patienten als Folgeverordnung.

Hinweis: Es kann sein, dass sich im Behandlungsverlauf auch bei gleichbleibender Diagnose die Leitsymptomatik und damit das Therapieziel sowie die Wahl der Heilmittel ändern können. Hieraus ergibt sich jedoch kein neuer Regelfall. Eine Folgeverordnung im selben Regelfall liegt also auch dann vor, wenn sich bei derselben Diagnose die Leitsymptomatik oder die Wahl der Heilmittel ändert.

Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können (erst) nach einer behandlungsfreien Zeit von mehr als 12 Wochen einen neuen Regelfall mit einer erneuten "Erstverordnung" auslösen.

Hinweis: Es sind Fälle denkbar, in denen derselbe Patient aufgrund mehrerer unabhängiger Diagnosen jeweils Heilmittel erhalten kann. Jede Diagnose kann hier einen getrennten Regelfall begründen. Die Verordnung muss dann je Diagnose auf getrennten Verordnungsvordrucken erfolgen.

Dies ist auch erforderlich, wenn zusätzlich (aufgrund einer entsprechenden Diagnose) Maßnahmen der Physikalischen Therapie oder der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie verordnet werden sollen. Zur Verordnung dieser Maßnahmen sind abweichende Vordrucke zu verwenden.

(3) Gruppentherapie

Nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie können einige Heilmittel sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie verordnet werden. Sind bei einer Behandlung gerade gruppendynamische Effekte gewünscht, so kann der Arzt, auch im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots, Gruppentherapie verordnen, sofern nicht Einzeltherapie aus medizinischen Gründen geboten ist.

(4) Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Der Arzt kann abweichend von den Vorgaben des Heilmittelkataloges weitere Folgeverordnungen verordnen, wenn das Therapieziel mit der Verordnungsmenge im Regelfall nicht zu erreichen ist.

Für eine solche Verordnung "außerhalb des Regelfalles" muss der Arzt eine medizinische Begründung mit einer prognostischen Einschätzung angeben.

Diese begründungspflichtigen Verordnungen müssen vor der Fortsetzung der Therapie (vom Patienten/Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden (sofern die Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet hat bzw. aufgrund eines langfristigen Heilmittelbedarfs nach § 32 Abs. 1a SGB V ein Genehmigungsverfahren entfällt)

(5) Beginn der Therapie

Wird vom verordnenden Arzt kein Datum eingetragen, soll die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

(6) Hausbesuch

Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

(7) Therapiebericht

Der Arzt muss hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen von "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

(8) Verordnungsmenge

Der Arzt richtet sich bei der Angabe der Behandlungsanzahl pro Verordnung nach den Maßgaben des Heilmittelkataloges. Je nach Ausprägung der Erkrankung sowie der Art der Verordnung (Erst-, Folgeverordnung) kann diese Menge variieren. Bei Verordnungen "außerhalb des Regelfalls" muss der Arzt die Verordnungsmenge sowie die Frequenzempfehlung selbst festlegen. Hieraus ergibt sich dann das Intervall der ärztlichen Befundkontrolle, welches maximal bei 12 Wochen liegen soll.

(9) Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

Die zulässigen Heilmittel ergeben sich aus der Leitsymptomatik bzw. dem hieraus folgenden Behandlungsziel.

Der Heilmittelkatalog sieht zur indikationsbezogenen Behandlung der Patienten bei der Auswahl der Heilmittel eine Rangfolge vor, die - auf der Grundlage von jahrelangen Erfahrungen aus der Praxis - zwischen vorrangigen (am ehesten/häufigsten), optionalen (alternativen) und ergänzenden Heilmitteln unterscheidet.

Das im Katalogteil unter aufgeführte "vorrangige Heilmittel" soll in erster Linie zur Anwendung kommen. Sind mehrere Heilmittel alternativ möglich, so sind diese hinter getrennt durch Schrägstrich aufgeführt. Der Arzt kann eines oder mehrere von diesen zur Verordnung auswählen (siehe § 12 Absatz 7 des Richtlinientextes).

Ist die Durchführung des "vorrangigen Heilmittels" aus in der Person des Patienten liegenden Gründen nicht möglich, so kann als Alternative eines der "optionalen Heilmittel" verordnet werden. Zusätzlich zu oder kann zur Verbesserung der Therapieeffizienz ein ergänzendes Heilmittel verordnet werden. Nicht zulässig ist die gleichzeitige Verordnung eines "vorrangigen Heilmittels" und eines "optionalen Heilmittels" .

Die Bezeichnung der Heilmittel auf dem Verordnungsvordruck kann ausgeschrieben oder abgekürzt werden. Die Abkürzung muss keiner Formvorschrift genügen. Sie muss jedoch eindeutig sein.

(10) Therapiefrequenz (Anzahl pro Woche)

Der verordnende Arzt gibt hier eine Empfehlung für die Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche vor. Kann diese Frequenzempfehlung nicht eingehalten werden, z.B. aus Gründen, die beim Patienten liegen, so kann der Therapeut nach Absprache mit dem Arzt die Frequenz ändern und dies auf der Rückseite der Verordnung dokumentieren (siehe Punkt 21, weiter unten).

(11) Indikationsschlüssel

Der Indikationsschlüssel des Heilmittelkataloges ist 3 Zeichen lang und ergibt sich aus der Diagnosengruppe. Der Indikationsschlüssel hat keinen Bezug zum ICD. Beispiel: Ein Fall wird der Diagnosengruppe "Wirbelsäulenerkrankungen" zugeordnet. Der Indikationsschlüssel lautet "SB1".

Die Angabe des Indikationsschlüssels ersetzt nicht die Abbildung von Diagnose und Leitsymptomatik im Vordruck.

(Hinweis: Die Indikationsschlüssel im Bereich Physikalische Therapie können ein Zeichen länger sein).

(12) ICD-10-Code

Hier ist vom verordnenden Arzt der therapierelevante endstellige ICD-10-Code einzutragen.

Die Angabe eines weiteren ICD-10-Codes ist nur dann vorgesehen, wenn dieser gemäß der Diagnoseliste 2017 der KBV abgebildet wird. Das Ausfüllen des 2. ICD-10-Code Feldes ist immer fakultativ. Ziel dieser Regelung ist es, spezielle Indikationen mit „Besonderen Verordnungsbedarf“ (bisher Praxisbesonderheit) gleich auf dem Verordnungsvordruck erkennbar zu machen, da diese Verordnungen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen herausgerechnet werden.

(13) Diagnose und Leitsymptomatik, Befunde

Die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln ergibt sich immer aus der Diagnose plus der hiermit einhergehenden Leitsymptomatik (Fähigkeitsstörung).

Die Leitsymptomatik und das hiermit einhergehende Therapieziel sind die entscheidenden Kriterien für die Auswahl des zu verordnenden Heilmittels. Damit der Therapeut möglichst nahtlos und effizient mit der Therapie beginnen kann, sollen die Diagnose, die Leitsymptomatik sowie Angaben über weitere relevante Befunde/Begleiterkrankungen auf dem Verordnungsvordruck angegeben werden.

(14) Besonderheiten

Wurden vom Arzt beim Patienten neurologische/psychiatrische, pädiatrische oder orthopädische Besonderheiten diagnostiziert, welche für den Therapeuten relevant sein können, so sollten diese vom Arzt hier vermerkt werden.

(15) Spezifizierung der Therapieziele

Gehen die Therapieziele im konkreten Einzelfall nicht eindeutig aus der Diagnose und Leitsymptomatik des Heilmittelkataloges hervor, kann der Arzt hier diese Ziele näher erläutern.

(16) Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Hier erfolgt die bereits erwähnte Angabe der medizinischen Begründung und der prognostischen Einschätzung bei "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" (siehe Punkt 4, weiter oben).

Reicht der Platz auf dem Vordruck nicht aus, kann die Begründung schriftlich formfrei auf einem Zusatzblatt erstellt bzw. fortgesetzt werden.

Bei der medizinischen Begründung soll sich der Arzt am festgestellten Therapiebedarf, der Therapiefähigkeit sowie der Therapieprognose unter Berücksichtigung der angestrebten Therapieziele orientieren. Hierbei ist der textliche Umfang nicht vorgegeben.

(17) IK-Nummer, Zuzahlung, Heilmittelpositionsnummer, Abrechnung

Die Angaben oben rechts auf dem Vordruck sind nicht vom Arzt auszufüllen, sondern vom Leistungserbringer im Rahmen der Abrechnung der erbrachten Therapieleistung.

(18) Vertragsarztstempel, Unterschrift

Unten rechts auf dem Vordruck sind Name, Adresse und Unterschrift des verordnenden Arztes anzubringen.

(19) Genehmigung der Krankenkasse

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten/Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortführung der Behandlung der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen.

Nach Vorlage der Verordnung kann die Therapie fortgesetzt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

Hinweis: Die Krankenkasse kann auf die Vorlage von "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" verzichten, was einer pauschalen Genehmigung entspricht. In den letzten Jahren wurde von verschiedenen Krankenkassen häufig so verfahren.

Hinweis: Bei den in Anlage 2 (HeilM-RL) gelisteten Diagnosen zum Langfristigen Heilmittelbedarf (Bereich 4) in Kombination mit der aufgeführten Diagnosegruppe ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren entfällt. Auch bei Diagnosen, die in der Diagnoseliste der KBV „Besondere Verordnungsbedarfe“ enthalten sind und die Nebenbedingungen erfüllen, entfällt ein Antrags- und Genehmigungsverfahren auf langfristigen Heilmittelbedarf (gem. Patienteninformation G-BA, Stand 04/2017). Zuvor muss jedoch der Regelfall durchlaufen werden. Bei Diagnosen, die nicht auf der Diagnoseliste „Langfristiger Heilmittelbedarf“ (Anlage 2 HeilM-RL) bzw. Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ (KBV) gelistet sind, aber in der Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung mit diesen vergleichbar sind, muss der Versicherte oder ein Stellvertreter einen Antrag zur Genehmigung stellen.

(20) Empfangsbestätigung

In diesem Bereich des Vordrucks muss der Patient den Erhalt der Therapieleistung je Behandlung durch seine Unterschrift bestätigen.

(21) Angaben zur Durchführung der Therapie

Unten links auf der Rückseite des Vordrucks kann der Therapeut Angaben zum Therapieverlauf eintragen. Hier ist eine Begründung anzugeben, wenn die Verordnungsvorgaben zur Therapiefrequenz oder Gruppenbehandlung in Absprache mit dem Arzt geändert wurden. Zudem ist ein eventueller Behandlungsabbruch zu vermerken.

Hinweis: Diese Rückseite wird nicht an den verordnenden Arzt übermittelt. Der gesamte Vordruck ist Bestandteil der Abrechnung des Therapeuten.

(22) Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

Unten rechts auf der Rückseite des Vordrucks hat der Leistungserbringer Name, Adresse und Unterschrift anzubringen.


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